พบทารกเพศหญิงอายุ 12 สัปดาห์นอนเสียชีวิตอยู่บนเตียงข้างๆ แม่ของเธอ ในห้องที่มีขวดเบียร์เปล่าและขวด Prosecco เปล่าครึ่งขวด เจ้าหน้าที่ตำรวจพบภาชนะเปล่าใต้เตียงและในกระเป๋าเปลี่ยนผ้าอ้อมของทารก รายงานทางพิษวิทยาพบว่าแม่เสพโคเคนและดื่มแอลกอฮอล์ก่อนเกิดเหตุ
โศกนาฏกรรมดังกล่าวได้รับการสอบสวนโดยเป็นส่วนหนึ่งของการทบทวนกรณีร้ายแรงโดยSefton Safeguarding Children Partnership ตามรายงาน
ทารกที่ใช้นามแฝงว่า ‘เดไลลาห์’ เป็นฝาแฝดที่เสียชีวิตเมื่อวันที่ 12 ตุลาคม 2564 รายงานกล่าวว่า “เธอถูกนำส่งโรงพยาบาลโดยรถพยาบาล หลังจากที่แม่ของเธอพบว่าเดไลลาห์นอนคว่ำหน้าและไม่ตอบสนองบนเตียงที่เธอ (แม่) นอนกับเดไลลาห์และพี่น้องฝาแฝดในช่วงบ่ายของวันนั้น
“พี่น้องฝาแฝดของเดไลลาห์ไม่เป็นอันตราย แม่ของเดไลลาห์รายงานว่าเธอดื่มเบียร์ไป 4 ขวดเมื่อคืนก่อน และต่อมาพบว่าเธอเสพโคเคนด้วย”
การตรวจสอบพบว่าแม่ของเธออาศัยอยู่กับพ่อแม่ของเธอหลังจากถูกอดีตคู่หูของเธอทุบตีอย่างรุนแรงซึ่งทำให้เขาถูกส่งตัวเข้าคุก
ปรากฎว่าลูกสามคนคนโตของแม่เดไลลาห์ถูกหน่วยบริการสังคมจัดให้อยู่ในแผนเด็กที่ขาดแคลน และไม่ได้อยู่ในความดูแลของเธออีกต่อไป
จากการทบทวน: “มีการดูแลทางสังคมของเด็กกับแม่ คู่ครอง และลูก ๆ ของพวกเขาตั้งแต่ปี 2013 ที่เกี่ยวข้องกับ ‘วิถีชีวิตของแม่และความสัมพันธ์ที่ผันผวน’ ความกังวลเกี่ยวกับการใช้สารเสพติดของพ่อแม่ในทางที่ผิด โดยเฉพาะประวัติที่ยาวนานของแม่เกี่ยวกับการใช้แอลกอฮอล์ในทางที่ผิด การละเลยของผู้ปกครอง ของลูกคนโตสามคนของเธอเกี่ยวกับการเข้าเรียนในโรงเรียนที่ไม่ดี สภาพบ้านที่ไม่น่าพอใจ การเข้าไม่ถึงบริการด้านสุขภาพ และการเปิดเผยโดยเด็ก ๆ ว่าพวกเขาถูกทิ้งให้อยู่ตามลำพัง
“ยังมีความกังวลเกี่ยวกับสุขภาพจิตของแม่และความเสี่ยงในการทำร้ายตัวเอง และการบ่นเรื่องพฤติกรรมต่อต้านสังคมจากเพื่อนบ้าน ระดับการมีส่วนร่วมของแม่กับการดูแลทางสังคมของลูกและการช่วยเหลือตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดความกังวลตลอดหลายปีที่ผ่านมา”
อย่างไรก็ตาม การตรวจสอบพบว่าพลาดโอกาสในการให้การสนับสนุนและระบุความเสี่ยงในขณะที่แม่ของเดไลลาห์กำลังตั้งครรภ์
แม้จะมีปัญหาก่อนหน้านี้ ปู่ย่าตายายของมารดาก็อธิบายว่าเธอดูเหมือนจะ “รับมือได้ดี” กับฝาแฝดเมื่อพวกเขาเกิด ตามรายงาน: “ผู้เชี่ยวชาญที่ให้การสนับสนุนแม่และฝาแฝดด้วยการฝากครรภ์สังเกตว่าแม่ดูเหมือนจะมีความผูกพันทางอารมณ์ที่ดีกับฝาแฝดและเอาใจใส่ต่อความต้องการของพวกเขา
“สภาพแวดล้อมที่บ้านได้รับการอธิบายว่า ‘ดี’
และมืออาชีพรู้สึกว่าฝาแฝดได้รับการดูแลอย่างดี รักและทะนุถนอม พวกเขาถูกพาไปพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง ย่าของมารดากล่าวว่าการเสียชีวิตอย่างกะทันหันของเดไลลาห์สร้างความตกใจให้กับชาวเมืองเป็นอย่างมาก ตระกูล.”
อย่างไรก็ตาม จากการตรวจสอบพบว่าคุณแม่ปฏิเสธข้อเสนอจากผู้มาเยี่ยมด้านสุขภาพเพื่อทบทวนการจัดที่นอนของฝาแฝด และต่อมาก็พบว่ามีเพียงเปลข้างเตียงเดียว ซึ่งถือว่าเล็กเกินไปสำหรับฝาแฝดทั้งสอง
การทบทวนพบว่า: “การที่แม่ไม่ยินยอมให้มืออาชีพดูการจัดนอนตอนกลางคืนนั้นไม่เห็นในบริบทที่แม่มีส่วนร่วมกับมืออาชีพเป็นระยะๆ ข้อมูลที่แม่แบ่งปันกับผู้เชี่ยวชาญนั้นเป็นที่ยอมรับอย่างสม่ำเสมอตามมูลค่าที่ตราไว้และไม่ได้รับการยืนยัน”
การตรวจสอบยังพบว่าองค์ประกอบหลักของ “พิธีสารก่อนเกิดของแพนเมอร์ซีย์ไซด์” ไม่ได้ปฏิบัติตาม รวมถึงการใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงและที่สำคัญที่สุดคือการประชุมที่เกี่ยวข้องกับหน่วยงานต่างๆ ซึ่งหมายความว่าประเด็นบางประเด็นของคุณแม่ไม่ได้รับการสำรวจอย่างครบถ้วน
มันระบุว่า: “หากมืออาชีพรวบรวมข้อมูลที่มีอยู่เกี่ยวกับข้อกังวลที่เกี่ยวข้องกับการมีส่วนร่วมกับมืออาชีพ พวกเขาจะได้รับตำแหน่งที่ดีกว่ามากในการทำงานอย่างสร้างสรรค์และกล้าแสดงออกกับแม่
“ขาดความเข้าใจในประสบการณ์ชีวิตของมารดา ในขณะที่หน่วยงานส่วนใหญ่ทำงานร่วมกับมารดาโดยได้รับความยินยอม จุดอ่อนในทางปฏิบัติทำให้มารดามีโอกาสหลีกเลี่ยงการมีส่วนร่วม วิธีการที่ได้รับแจ้งเกี่ยวกับการบาดเจ็บในการทำงานกับมารดาอาจเป็นประโยชน์”
การทบทวนจัดทำชุดคำแนะนำ 10 ข้อที่เกี่ยวข้องกับการคลอดก่อนกำหนดโดยเฉพาะ การวางแผนสำหรับการประเมินและการกำกับดูแลการจัดการ การระบุความเสี่ยงของแอลกอฮอล์และการส่งต่อที่ได้รับการสนับสนุน การฝึกการทารุณกรรมในครอบครัว การวางแผนเด็กที่ต้องการความช่วยเหลือ การนอนหลับที่ปลอดภัย และการมีส่วนร่วมกับพ่อแม่ที่หลีกเลี่ยง
sportdogaustralia.com
wootadoo.com
maewinguesthouse.com
dospasos.net
kollagenintensivovernight.com
gvindor.com
chloroville.com
veroniquelacoste.com
dustinmacdonald.net
vergiborcuodeme.net
